Gastro Imagem Endoscopia Digestiva
Fone:(81)32310252 / 30375074 / 30315073
Nome
Data de Nascimento
Idade
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Telefones

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CPF
Convênio
Médico Solicitado
Data do exame
Procedimento
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Altura
Cadeirante
Lentes de contato Dental
Portador de Necessidade Especial
Ja realizou este exame alguma vez?
Quando?
Qual o principal motivo ou queixa para realizar este exame?
Existe a possibilidade de gravidez?
Data da última mestruação
Já teve algum tipo de câncer ou tumor?
Qual?
Tem algum tipo de alergia?
Qual?
Usa algum tipo de medicamento?
Qual(is)?
Já se submeteu a algum tipo de cirurgia?
Qual(is)?









 
Uso de Drogas (lícita ou ilícita)
Em caso de sigilo, conversar previamente com o médico sobre o uso.
Qual?
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ENDOSCOPIA E COLONOSCOPIA

A endoscopia assim como a colonoscopia são procedimentos realizados sob sedação leve com monitoração constante da oxigenação, pressão arterial, respiração e pulso e com baixos índices de complicações. O paciente deve estar em jejum e em caso de submeter-se a colonoscopia, além do jejum deve ter realizado o preparo do trato digestivo conforme a orientação prévia. As principais complicações que podem ocorrer incluem inflamação da veia onde é aplicada a medicação, náuseas, queda da pressão arterial e depressão respiratória. Complicações mais graves como perfuração e hemorragia são muito raras estando habitualmente relacionadas á execução de procedimentos terapêuticos tais como retirada de pólipos. Este serviço dispõe de equipe habilitada, medicamentos e equipamentos para intervir caso ocorram quaisquer dessas intercorrências.

Certifico que li, ou que foi lido para mim, o conteúdo deste consentimento sobre possíveis riscos associados a este procedimento e que entendi e fui esclarecido pela equipe médica a respeito de dúvidas.
Por este instrumento declaro para todos os fins legais que autorizo a Gastro Imagem Endoscopia Digestiva a realizar os procedimentos acima assinalados, que foram solicitados pelo meu médico assistente.
Devido à sedação o paciente deve estar obrigatoriamente acompanhando (por um adulto) e não pode dirigir ou voltar de carona de moto após a realização do exame.

Nome Acompanhante
RG do(a) acompanhante

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